缺血性视神经病变

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外耳道炎 [复制链接]

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长沙白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_5789675.html

病例介绍

患者年龄:15岁

患者性别:男

简要病史:因“耳痛并发热1天”就诊。患儿的耵聍是油性的,觉得不掏干净耵聍,要是流出来给同桌看到丢人。所以习惯性的掏耳。二天前掏耳后逐渐感到耳部疼痛。牵拉耳廓时觉疼痛更为明显。否认耳闷、耳道流液、耳鸣。发病后自测体温38.3℃。自服头孢治疗后症状未明显好转,遂前来就诊。发病以来,患者食欲减退,睡眠差、大小便基本正常,体重无明显变化。既往无手术外伤史,无传染病和慢性疾病史,否认有药物过敏史。

病例思考

问诊要点

●游泳或其他水接触是充分证实的外耳道炎危险因素。过度潮湿导致皮肤浸渍和皮肤-耵聍屏障破坏,改变外耳道微生物群落,变成以革兰阴性细菌为主。

●任何创伤(采耳或用力抓挠外耳道),一方面会移除耵聍,但同时会擦伤外耳道的菲薄皮肤,使微生物可进入更深的组织。此外,外耳道中可能残留部分棉签或小的纸巾碎片;这些残留物可部分分解并腐败,引起严重的皮肤反应和感染。

●封闭耳道的设备(如助听器、耳机或潜水帽)可使机体易感外耳道炎。

●变应性接触性皮炎(例如,源自耳饰或化妆品及洗发水中的化学物质)可引发外耳道炎。

●皮肤疾病(如银屑病和特应性皮炎)也可使机体易感外耳道炎。

●既往史:放疗可引起耳道缺血性改变,改变耵聍产生和上皮移行,使机体易感外耳道炎。还应询问患者:任何已知的鼓膜穿孔、既往耳部感染、既往任何耳部手术。

查体要点

●应检查耳廓及耳屏是否有发红或创伤体征。如果按压耳屏或对耳廓进行触摸或牵拉时出现疼痛,则提示外耳道炎。但轻度病例可能没有这些表现。

●耳镜检查对区分外耳道炎、中耳炎及其他耳部病变十分重要。外耳道炎时,外耳道通常表现为水肿与发红。碎屑或耵聍通常为黄色、棕色、白色或灰色。耳真菌病是外耳道真菌感染,可能有不同的外观表现,例如,曲霉菌感染时细而深色的覆盖层;假丝酵母菌感染时的白色皮脂样物质。外耳道炎时,鼓膜可能发红,且由于耳道水肿仅部分可见。鼓膜处存在气液平面时,提示中耳积液和潜在中耳炎。

●鼓气耳镜可向患者耳道内充气,从而辅助检查。外耳道炎患者的鼓膜在鼓气耳镜充气时应该可移动。鼓气耳镜下,轻柔地先施以正压继而施以负压,正常的鼓膜便会先向内移动然后向外移动。鼓膜后上部分的移动最明显。中耳充满液体时,会最大程度减小鼓膜随鼓气的移动。单纯外耳道炎时不应出现中耳积液征象。

●患者有鼓膜穿孔时,也应考虑外耳道炎诊断。此类患者的原发病灶很可能位于中耳,而外耳道是继发性炎症。

●应评估患者是否存在可能提示恶性外耳道炎的表现,外耳道底部骨-软骨连接处肉芽组织就是一个典型表现。耳道皮肤的明确坏死表现可能很明显。

诊断要点

●根据典型的病史与体格检查结果,可做出外耳道炎的临床诊断。

美国耳鼻喉头颈外科学会指南中,急性外耳道炎定义为:既往3周内快速发病(一般在48小时内),伴耳道炎症症状和体征(耳屏和/或耳廓触痛),或耳道弥漫性水肿或发红,伴或不伴耳漏、区域性淋巴结肿大、鼓膜发红或耳廓及邻近皮肤蜂窝织炎。

●严重程度:根据主诉症状与体格检查结果,外耳道炎的程度从轻度到重度不等。

(1)轻度外耳道炎的特征为轻度不适与瘙痒,有轻微的耳道水肿。

(2)中度外耳道炎的特征为中度疼痛与瘙痒,外耳道部分堵塞。

(3)重度外耳道炎的特征为剧烈疼痛,水肿完全堵塞耳道,常有耳周发红、淋巴结肿大以及发热。

●病原微生物培养:通常仅对重度外耳道炎患者进行病原体培养检查。对于外耳道炎,单纯开始经验性治疗通常效果非常好,相比于此,行病原体培养检查则通常较昂贵。因此,轻度和中度外耳道炎患者在治疗前无需行外耳道病原体培养检查。然而,重度外耳道炎、复发性外耳道炎、慢性外耳道炎、免疫抑制(如,移植术后、HIV感染、化疗或放疗)患者,耳部手术后感染的患者以及初始治疗无效的患者,应行病原体培养检查。

鉴别诊断要点

●湿疹:局部瘙痒伴有烧灼感。耳道检查可见水样分泌物、粟粒状丘疹及半透明水疱。继发感染可有耳痛及发热。

●接触性皮炎:如果患者在适当外耳道炎治疗后仍有外耳道及耳廓持续水肿和发红,则可能正在发生变态反应。接触性皮炎通常可由耳局部用药、化妆品或洗发水引起,属于Ⅳ型迟发型超敏反应;再次暴露于变应原时,会激发炎症反应。若经1周外耳道炎治疗后仍无效,则应考虑接触性皮炎。其主要症状为瘙痒。发红更严重且通常会扩展至耳甲软骨下部,应用滴耳剂滴耳后药物常集聚于此。可能有水疱,且通常因摩擦和瘙痒引起广泛的继发性改变。

●银屑病:银屑病常可累及外耳道,引起发红和脱屑。银屑病在外耳道中的临床表现可能多样。活检有助于诊断,其活检有典型的组织学发现,包括表皮增生。

●外耳道疖:外耳道炎通常是指弥漫性炎症,外耳道疖为局限性、化脓性。

●中耳炎:患者也可能出现耳溢液,可被误认为是外耳道炎。症状还可能包括耳痛、听力损失、耳鸣或眩晕。其耳道症状和体征相比于急性细菌性外耳道炎通常较轻。肿胀通常不会完全堵塞耳道。耳道表现主要在内侧近鼓膜处,此处可能见到息肉或肉芽组织。鼓膜通常至少有部分可见,鼓气检查时常不移动。可能有明显的鼓膜穿孔或鼓室内陷袋。

●胆脂瘤:鼓室内陷袋可充满符合胆脂瘤的白色干酪样角蛋白碎屑。有这些表现的患者应转至耳鼻喉科。

●外耳道癌:罕见,只要外耳道中有异常组织生长,或长期外耳道炎治疗对患者无效,都应考虑到该病。耳道癌的发生率远小于耳廓癌。疾病早期常不能与外耳道炎相区别。外耳道癌常因误诊为外耳道炎而延误诊断。常见症状为轻度疼痛和血性耳漏。耳镜下的典型表现为耳道质脆性病变,伴周围脓性分泌物。病程晚期可能出现听力损失和面瘫。经病变或受累区域活检检查可确诊。

并发症

外耳道炎并发症包括耳周蜂窝织炎与恶性外耳道炎。耳周蜂窝织炎表现为耳廓周围皮肤发红、水肿及皮温升高。疼痛一般较轻,通常无全身表现,这有助于区分蜂窝织炎与恶性外耳道炎。

恶性外耳道炎—恶性外耳道炎也称为坏死性外耳道炎,是急性细菌性外耳道炎潜在致命的严重并发症。其发生于感染从皮肤播散至颅底骨及髓腔(也会累及颞区软组织和软骨)时,最常见于糖尿病老年患者或其他免疫功能低下的人。患者通常有剧烈耳痛和耳漏,其疼痛程度与检查发现不成比例。典型表现为外耳道底部骨-软骨连接处肉芽组织。耳道皮肤水肿、发红以及明确坏死可能很明显。颅神经麻痹是预后不良的征象。患者红细胞沉降率通常显著升高。MRI或CT检查显示有感染扩展至骨性结构的异常表现时,有助于诊断。怀疑为恶性外耳道炎的患者应立即转至耳鼻喉科。

治疗

(1)清洁外耳道是治疗最基本的第1步。清除耳道内的耵聍、皮肤脱屑及脓性物质非常有利于疾病康复,并能增强滴耳剂向炎症部位的渗透。

(2)轻、中度外耳炎患者,CiproHC(环丙沙星和氢化可的松)和Cortisporin(新霉素、多粘菌素和氢化可的松)滴耳。

(3)重度外耳炎患者,使用10%鱼石脂甘油棉栓留置外耳道内。每天更换2次;推荐在局部抗生素治疗的基础上加用全身抗生素。

(4)疼痛控制:外耳炎引起的疼痛情况各异。大多数轻至中度耳痛患者经局部治疗后可迅速缓解。伴疼痛的患者通常会对口服非甾体类抗炎药有反应,如布洛芬或萘普生,初诊时可给予此类药物。重度外耳炎相关剧烈疼痛的患者可能需要阿片类镇痛药。应注意确保镇痛药未掩盖不适当的治疗。

(5)患者教育:外耳炎恢复期,应该避免患耳进水。洗澡时,在耳道放置涂有凡士林的棉球可防止进水。有活动性外耳炎的患者不应该游泳。理想状况下,患者应该禁止水上运动7-10日。助听器和耳机应该在疼痛和分泌物消退后才可使用。

该患者预后

经过上述诊治流程,在治疗开始后第2天出现一定的症状改善,大约到6日时完全缓解。

对于该例重度外耳炎患者,临床随访安排在1-2周时,必要时可更早来随访。

既往笔记

右耳廓红斑水肿

肺炎、脓胸、中耳炎、皮疹、长期发热

-05-24

李永军

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